Cuando usted paga los gastos realizados
Bajo este sistema, usted escoge al médico, farmacia, centro de diagnóstico u hospital de su preferencia, paga el valor total de los servicios prestados y luego presenta su reclamo para que se le reembolse la mayor parte de los gastos, de acuerdo a las condiciones contratadas en su póliza.
El reembolso se efectuará por transferencia electrónica o cheque a nombre del asegurado titular de la póliza si usted cumple con los pasos y requisitos que el trámite requiere, tal como se lo describimos a continuación; de lo contrario, podría tener retrasos en su pago y ocasionalmente devolución del reclamo para que sea completado.
Facturas
Las facturas deben ser de consumidor final y a nombre del asegurado titular, especificando en el concepto el servicio prestado y el detalle de los gastos.
Formulario de Reclamos
Es necesario que sea completado y firmado por el asegurado titular en la Sección “A” y que su médico tratante responda todas las preguntas de la Sección “B”, la cual debe ir también firmada y sellada. Únicamente se recibirán formularios en original.
Si usted presenta varios reclamos de diferentes miembros de su familia, deberá completar un Formulario de Reclamación por cada uno de ellos y separar las facturas que corresponden para cada reclamo.
Si presenta los gastos complementarios a un reclamo ya pagado, usted deberá completar el formulario de “Reclamo Complementario”, en el que únicamente detallará las facturas que adjuntará. Este formulario solo es firmado por el titular y debe ser en original.
Recetas de Medicamentos
La receta que su médico le extienda deberá indicar lo siguiente:
- Nombre de la persona a quien le receta.
- Dosis y frecuencia con que se deberá tomar.
- Período por el que se recomienda tomar el medicamento.
En el caso de medicamentos por tratamientos prolongados, después de presentada la receta inicial, deberá presentar mes a mes una copia de la receta inicial emitida y cada 6 meses una nueva; siempre y cuando el tratamiento esté dentro de la vigencia de la póliza.
Exámenes y Procedimientos de Diagnóstico
Adicional a los documentos antes descritos deberá presentar lo siguiente:
- Orden Médica donde se solicitó el examen.
Ingreso Hospitalario (Fuera de Red)
Las hospitalizaciones también serán procesadas de la forma convencional, con excepción para la cuenta del hospital que sí tendrá crédito del 80% en los casos pre-autorizados por la Aseguradora, exceptuando los honorarios médicos, los cuales se deberán cancelar en su totalidad y presentar reclamo a la Aseguradora con los documentos respectivos detallados en los puntos anteriores (aplica deducible).
Nota: el período para presentar sus reclamos convencionales es de 12 meses a partir de la fecha de incurridos los gastos, siempre y cuando la póliza continúe activa y máximo tres meses después de que ésta se hubiere cancelado.
Si optó por esta cobertura favor tomar nota cómo hacer uso de este beneficio:
Presupuesto
Se debe presentar con anticipación el presupuesto del odontólogo antes de llevar a cabo el tratamiento, para que la Aseguradora determine los montos a ser reembolsados.
El presupuesto puede ser enviado por medio de su Corredor de Seguros al fax XXXXXXX o vía correo a: XXXXXXXXXXX Después de ser evaluado por la Aseguradora, se le entregará con los montos autorizados a cubrirse.
Formulario
El Formulario de Reclamación para Tratamientos Dentales es diferente del que se usa para tratamientos médicos
Posee la sección del frente que deberá ser completada por el asegurado titular y la segunda sección en el dorso del formulario, por el odontólogo tratante. ***********link hacia el formularo***********
Radiografías
Adjuntar al formulario las radiografías tomadas antes y después del tratamiento.
Deducible
Para esta cobertura se aplicará el deducible establecido en el cuadro de beneficios.
NOTA: La cobertura dental no está considerada dentro de los servicios de Red RPN, por lo que deberá cancelar el total de los gastos y someterlos vía reembolso de forma convencional.