Formularios
Formularios del Seguro Médico PSM Internacional
En esta sección encontrarás todos los formularios necesarios para realizar trámites relacionados con tu seguro. Descárgalos fácilmente y, si tienes dudas sobre cómo completarlos o utilizarlos, tu Asesor de Seguros está disponible para ayudarte
Formularios para Clientes Nuevos
Solicitud de Seguro
Solicitud necesaria para contratar la póliza de seguro
Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra del solicitante
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Autorización de Débito Automático
Para cobro automático de la prima de seguro por tarjeta de crédito
Se requiere adjuntar al formato del débito copia de la tarjeta de crédito y DNI
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Formularios para Modificaciones
Inclusión de Dependientes
Cuadro de inclusión automática de familiares dependientes al seguro
Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra
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Adición de Dependientes
Solicitud para adición de familiares dependientes al seguro
Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra
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Beneficiarios del Titular
Solicitar cambio de beneficiario del seguro de vida del titular
Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra
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Beneficiarios del Cónyuge
Solicitar cambio de beneficiario del seguro de vida del cónyuge
Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra
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Formularios de Reembolso
Reclamos Médicos
Solicitar reembolso por gastos médicos incurridos de forma ambulatoria
Conteste cada una de las preguntas descritas en las dos secciones de este formulario
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Reclamos Dentales
Solicitar reembolso por gastos dentales incurridos de forma ambulatoria
Conteste cada una de las preguntas descritas en las dos secciones de este formulario
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Formularios para Pre-certificaciones
Pre-Certificación Médica
Formulario de autorización para hospitalización, exámenes especiales
Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra del solicitante
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