Formularios

Formularios para Clientes Nuevos

Solicitud de Seguro

Solicitud necesaria para contratar una nueva póliza de seguros

Solicitud de Seguro PSM Internacional

Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra del solicitante.

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Autorización de Débito

Para cargo automático a tarjeta de crédito de la prima del seguro.

Autorización de Débito Automático

Se requiere adjuntar al formato del débito copia de la tarjeta de crédito y tarjeta de identidad.

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Formularios para Modificaciones

Inclusión de Dependientes

Cuadro de inclusión automática de familiares dependientes al seguro médico hospitalario.

Inclusión Automática de Dependientes

Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra.

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Adición de Dependientes

Solicitud para adición de familiares dependientes al seguro médico hospitalario.

Adición de Dependientes

Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra.

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Beneficiarios del Titular

Solicitar cambio de Beneficiario del Seguro de Vida del Titular.

Cambio de Beneficiario del Titular

Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra.

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Beneficiarios del Cónyuge

Solicitar cambio de Beneficiario del Seguro de Vida del Cónyuge.

Cambio de Beneficiario del Cónyuge

Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra.

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Formularios de Reclamos

Reclamos Médicos

Solicitar Reembolso por Gastos Médicos incurridos de forma ambulatoria.

Formulario de Reclamación de Gastos Médicos

Conteste cada una de las preguntas descritas en las dos secciones de este formulario.

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Reclamos Dentales

Solicitar Reembolso por Gastos Dentales incurridos de forma ambulatoria.

Formulario de Reclamos Dentales

Conteste cada una de las preguntas descritas en las dos secciones de este formulario.

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Formularios para Pre-certificaciones

Pre-Certificación Médica

Formulario de autorización para Hospitalización o realización de Exámenes Especiales,

Autorización de Hospitalización o Examen Especial

Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escrita de puño y letra

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